sabato 2 agosto 2014

LARINGECTOMIZZATO (...parziali e/o ricostruttive)



Sempre e solo parlare di Laringectomie (e Laringectomizzati) TOTALI ? Eh NO ! Ailar E’ anche (insieme ad altre Associazioni specifiche) LARINGECTOMIA PARZIALE e/o RICOSTRUTTIVA e NON solo, E’ tutto ciò che gravita intorno alla LARINGE ed a chi ha ‘a che fare’ con essa cominciando dalla prevenzione alla cura per continuare con la Riabilitazione/Rieducazione dopo un intervento chirurgico più o meno debilitante occupandosi anche di famigliari ed amici. Oggi quindi ci occupiamo, sia pur brevemente ma con sufficienti ed utili consigli di chi si può apprestare o si è appena apprestato ad ‘avvicinarsi’ ad una Lar. Parziale e/o Ricostruttiva.
Un saluto -
P.S.: quanto sotto alle imagini per chi vuol fare ‘copia-incolla’ – in word - al fine di poterlo  ingrandire a piacimento quindi stampare per averlo a portata di mano; sarebbe utile venisse visionato anche da famigliari di pazienti (o prossimi tali) nonché da Maestri Rieducatori delle varie Scuole tanto per dare una ‘rinfrescata’ alla loro preparazione (non guasterebbe di certo)…
P.P.S.: non garantisco che le foto siano nell'ordine giuste (in questi casi il sistema facebook ogni tanto si regola in tuttalibertà) ad ogni modo, eccezione alla foto-copertina le altre sono numerate (in basso a destra) dall' 1 al 6 -
N.B.:Il tutto è alquanto lunghetto ma penso valga la pena visionarlo per più di una ragione. Per non appesantire di più il tutto si è tralasciato, di proposito, di occuparsi di prevenzione, per il resto c'è di tutto e di più con un linguaggio comprensibile a tutti (non propriamente Medico).


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LA RIABILITAZIONE DOPO LA LARINGECTOMIA PARZIALE E RICOSTRUTTIVA.

INTRODUZIONE
Lo scopo di questa comunicazione a proposito della riabilitazione dei pazienti sottoposti a LARINGECTOMIA PARZIALE e/o RICOSTRUTTIVA è quella di trarre alcune considerazioni sulla efficacia ed utilità del nostro metodo di lavoro.
Questo nostro modo di vedere deriva dal risultato ottenuto, anche dal punto di vista statistico, che ci è parso lusinghiero, rilevante ed incoraggiante continuare.
Prima di passare ad illustrare il nostro metodo di lavoro ci appare opportuno richiamare brevemente il concetto di VOCE e la sua importanza informativa e comunicativa.
E’ noto che la voce è il suono prodotto dall’attività fonatoria delle corde vocali od il suono o rumore prodotto dalla rima glottica o dal vocal tract.
La voce in senso lato può essere intesa come:
- sonorità prodotta dall’interazione del corpo con l’ambiente
- sonorità prodotta dal corpo mediante protesi.
Il fine ultimo del RIABILITATORE è:
- conservare, potenziare o ripristinare la voce
- progettare la rimedi azione della disfonia e dell’afonia.
La voce va distinta da altre attività comunicative quali:
- la parola o speech
- l’espressione linguistica.
La parola o speech è la facoltà da parte del vocal trct di modificare sonorità prodotte altrove in modo da creare i fenomeni di una determinata lingua, in presenza di suono laringeo, od in assenza di questo, parlare con voce afona, sussurrata, con vibratore laringeo o produrre consonanti sorde.
Questa possibilità è importante se si è in presenza dello sfintere laringeo in quanto questo consente la regolazione dell’impedenza ventilatoria, la chiusura valvolare plurifunzionale impedente l’aspirazione, la creazione di aria compressa espiratoria ei fini detersivi (tosse, raschiamento).
Inoltre lo sfintere laringeo co0nsente:
a) la coordinazione pneumofonica in presenza di vociferazione,
b) la chiusura in apnea inspiratoria che favorisce il buon funzionamento della muscolatura toracico-brachiale,
c) la Chiusura in apnea inspiratoria con espirazione a glottide chiusa che mette in funzione il torchio addominale.
Fattori determinanti o condizionanti la voce in senso stretto sono:
- il materiale respiratorio
- lo sfintere glottico
- le cavità di risonanza e articolazione o vocal tract
- il sistema nervoso centrale
- il sistema uditivo
- l’educazione genitoriale e del gruppo culturale di appartenenza o educazioni specifiche
- fattori miscellanei (posture, costellazione ormonale, patologie extralaringee, caratteristiche acustiche dell’ambiente)
La nostra attenzione è rivolta ai pazienti sottoposti a interventi di laringectomia parziale o ricostruttiva.
I pazienti operati per tale patologia hanno problemi di tipo fonatorio ma anche gravi disturbi deglutitori e problemi respiratori ai quali si cerca di supplire nel modo migliore per ripristinare la funzione in maniera semplice, chiara ed intellegibile.

METODICA
L’intervento di laringectomia parziale o ricostruttiva, evento particolarmente traumatico e mutilante provoca la perdita parziale e/o temporanea della voce e notevoli disturbi deglutitori spesso anche gravi da costringere il chirurgo a riconsiderare l’ipotesi della totalizzazione.
La prima fase dell’approccio col paziente cosnsiste nell’accoglimento, nell’ascolto e nell’informazione.
Questo tempo della riabilitazione riveste un’importanza fondamentale per l’esternazione del disagio da parte del paziente o dei suoi famigliari e il proponimento al paziente stesso delle possibilità riabilitative.

LA RIABILITAZIONE DEGLUTITORIA DELLE LARINGECTOMIE PARZIALI E/O RICOSTRUTTIVE
In questi pazienti i problemi alimentari e respiratori prevalgono almeno nei primi tempi sui problemi fonatori.
Un tentativo di protocolizzazione potrebbe essere a nostro avviso il seguente:
- messa in situ d sondino naso-gastrico da mantenersi per un periodo non superiore a 4 settimane, seguito eventualmente da P.E.G.
- valutazione videofluorografica della deglutizione per visualizzare la dinamica del transito alimentare per stabilire se esiste passaggio di cibo nelle vie aeree e valutarne la percentuale e per monitorizzare tempi, modi, efficacia ed efficienza della deglutizione.
- adeguata gestione delle cannule tracheali (per es. con cuffiature variabili di entità e timing giornaliero con fenestrazioni).
- inizio immediato della rieducazione deglutito ria che reclutando le strutture della preparazione orale del bolo è propedeutica dell’articolazione verbale.
- inizio lievemente decalato della rieducazione dello speech con tecniche di iperarticolazione.
- la rieducazione della voce con preliminari respiratori e tentativi da sospendere o riprendere dopo aver risolto i problemi deglutitori.

RIABILITAZIONE DEGLUTITORIA
L’inizio della terapia riabilitativa viene effettuata previa valutazione clinico-strumentale generale e particolare del paziente oncologico in modo da conoscere:
capacità di formare e controllare il bolo
- capacità di formare e controllare il bolo
- capacità di deglutire la saliva
- capacità di deglutire l’acqua
- capacità di deglutire alimenti semisolidi
- capacità di deglutire alimenti solidi
- eventuale aspirazione.
Le premesse generali necessarie al conseguimento della deglutizione si riferiscono alle seguenti condizioni:
- vigilanza
- orientamento
- attenzione
- concentrazione
- memoria di lavoro (coordinazione generale e settoriale, controllo posturale del capo e del tronco, consapevolezza del proprio corpo, positiva disposizione ad alimentarsi, corretto riconoscimento del cibo).
Importanti o decisive possono essere le posture facilitanti tra le quali:
- capo flesso in avanti
- capo in estensione
- capo ruotato verso il lato leso
- flessione laterale del capo
- posizione supina e decubito laterale.
Teniamo conto che una corretta deglutizione necessita delle seguenti condizioni non sempre presenti e/o possibili:
- controllo dello sfintere labiale
- controllo linguale
- contatto lingua-palato
- chiusura dello sfintere velo-faringeo
- avanzamento ed innalzamento laringeo
- chiusura glottica.
Un aspetto cruciale della riabilitazione deglutito ria sono le penetrazioni laringee e le aspirazioni tracheo-bronchiali.
Il momento riabilitativo centrale prevede questa sequenza:
- formazione del bolo
- apnea piena o inspiratoria
- deglutizione
- espirazione con tosse
La dieta e le modalità di alimentazione vanno osservate con scrupolo tenendo conto di:
- sicurezza del paziente (limitazione del rischio di aspirazione attraverso la scelta delle proprietà fisiche degli alimenti da proporre)
- necessità nutrizionali del paziente
- autonomia nell’alimentazione (autostima e motivazione all’alimentazione, preferenze alimentari).
Per quanto riguarda le indicazioni dietetiche devono essere considerate le seguenti variabili:
- consistenza
- grado di coesione
- viscosità
- volume del bolo
- temperatura
- colore
- sapore
- appetibilità.
Non va tralasciata inoltre l’importanza riguardo:
- l’utilizzo dei modificatori di consistenza
- gli alimenti da evitare assolutamente.

RIABILITAZIONE FONATORIA
(Il recupero della funzione fonatoria viene ottenuto e migliorato facendo eseguire al paziente i seguenti esercizi:
- emissione e tenuta delle vocali
- emissione di consonanti nasali a diverse altezze tonali
- emissione di sillabe con vocali e consonanti occlusive e costrittive sonore, isolate o articolate fra loro
- emissioni di gruppi consonantici.
Tutti questi esercizi determinano un modellamento della neoglottide che porta alla realizzazione di un orletto vibratorio che possiamo definire pseudo-neocorda e che rappresenta l’elemento vibrante della neo-laringe.
E’ importante inoltre durante la rieducazione cercare di migliorare la tonalità della voce riducendo la contrazione faringea generatrice di rumore mediante esercizi volti ad eliminare qualsiasi meccanismo di sforzo vocale cervicale. Spesso questi meccanismi rappresentano atteggiamenti viziati che il paziente attua negli iniziali tentativi di fonazione durante l’immediato periodo post-operatorio prima di intraprendere il trattamento riabilitativo.
E’ importante sottolineare i fattori che possono influenzare la riabilitazione, essi sono:
- motivazione del paziente ad apprendere un programma riabilitativo completo che prevede un momento immediato durante il periodo di degenza pre e post-operatoria ed un momento successivo con degli incontri riabilitativi giornalieri per lungo tempo (almeno 18 mesi)
- buon rapporto paziente-operatore
- paziente al centro del gruppo in un lavoro di equipe con ruoli distinti ma nello stesso tempo unificati (come avviene nelle Scuole di Rieducazione e Riabilitazione alla Parola gestite da Volontari di Associazioni, in genere Onlus).

CASISTICA
La nostra casistica in 19 pazienti laringectomizzati parziali in circa due anni di applicazione ci ha permesso di evidenziare vantaggi e problemi di questa tecnica.

CONCLUSIONI
Tale metodica da noi usata ci ha permesso grande soddisfazione di noi operatori e soprattutto dei pazienti.
Ci pare comunque opportuna una considerazione finale: è sempre necessaria la presa in carico foniatrico-logopedica per lungo tempo, sistematicamente almeno per due anni.

RIASSUNTO
Gli autori esprimono le loro considerazioni sulla riabilitazione dei pazienti sottoposti a laringectomia parziale o ricostruttiva con problemi di tipo fonatorio ma soprattutto deglutitorio.
Gli autori sottolineano la necessità di una protocollizazione di tali metodiche e l’espressione delle metodiche di diagnosi strumentale, di manovre e posture facilitanti oltre che la necessità di assumere una dieta adeguata.
Gli autori inoltre illustrano la loro casistica ed i loro risultati personali.
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N.B.: materiale estrapolato da:

http://www.viainternet365.com/logopediaoggi/public/docs/6200044_PUBBLICAZIONE%202.pdf